La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) et l’aptitude à conduire un véhicule

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) représente l’ensemble des lésions de la rétine centrale survenant à partir de 50 ans. Elle se traduit par une altération de la vision centrale pouvant évoluer très lentement vers une déficience visuelle grave dans la forme atrophique, ou rapidement avec la survenue de néovaisseaux sous rétiniens. La DMLA peut donc apparaitre chez une population encore très souvent active et amenée à conduire un véhicule régulièrement. En outre, la dégénérescence maculaire liée à l’âge apparaît dans l’ensemble des études épidémiologiques comme la principale cause de cécité après 50 ans dans les pays industrialisés.

Les symptômes de la DMLA

Différents signes fonctionnels doivent faire évoquer la possibilité de survenue d’une DMLA (ou d’une autre pathologie de la macula) :

  • baisse de l’acuité visuelle de près et de loin,
  • métamorphopsie (déformation des lignes droites perçues par le patient),
  • scotome(s) (tache sombre perçue par le patient),
  • diminution de la perception des contrastes,
  • gêne en vision nocturne,
  • difficultés à la lecture,
  • sensation d’éblouissement,
  • modifications de la vision des couleurs.

Une atteinte de la vision centrale entraine une altération de la perception des détails fins, des couleurs, des contrastes, des reliefs en condition photopique (vision de jour). Une atteinte du champ visuel central ne s’accompagne pas toujours d’une baisse de l’acuité visuelle de loin ou de près. Il faut rechercher des signes orientant vers un scotome para-central touchant l’axe de visée (fovéa).
La dégénérescence maculaire liée à l’âge peut altérer la lecture, l’écriture, la conduite, la couture, la reconnaissance des visages, le bricolage, la cuisine, l’ordinateur, le téléphone, le pointage, les fluctuations en fonction de l’éclairage. Lors des déplacements, nous sollicitons d’abord notre champ visuel périphérique : celui du mouvement et de l’alerte au danger. Une personne présentant une atteinte de la vision centrale pourra donc se déplacer de façon autonome à pied, mais ne pourra par contre pas lire les panneaux. Elle rencontrera des difficultés de perception des reliefs par absence de contraste pour monter un trottoir, un escalier, ou encore pour percevoir un obstacle fixe et de petite taille sur son parcours.

Simulation de la vision d'un passager d'une voiture
La DMLA provoque une altération de la vision centrale

Le diagnostic de la DMLA

Pour bien apprécier le retentissement fonctionnel de scotomes centraux dûs à la DMLA, il faut réaliser un examen du champ visuel binoculaire (utilisation simultanée des deux yeux) et un examen du champ visuel central monoculaire. En effet, le champ binoculaire est trop grossier pour l’étude de la vision centrale. Il faut donc rechercher une dissociation de la vision de loin et de la vision de près ; par exemple les scotomes centraux donnent une gêne majeure à la vision de près pour la lecture, alors que les péricentraux donnent une importante gêne de près, mais respectent assez longtemps la vision de loin.
On dispose, dans des centres spécialisés travaillant sur la dégénérescence maculaire liée à l’âge, de techniques de micropérimétrie monoculaire qui permettent de façon précise de connaître l’étendu du scotome central, la ou les fixations de suppléance et la qualité de celle-ci. Si l’atteinte est bilatérale et symétrique, l’étude du meilleur œil nous donne des renseignements sur l’atteinte fonctionnelle bilatérale. En pratique quotidienne, nous utilisons surtout l’interrogatoire et les améliorations subjectives ressenties par le patient, et objectives sur par exemple les modifications de la vitesse de lecture procurées par les aides techniques grossissantes. Nous pouvons nous aider d’un bilan basse vision orthoptique, voire même, selon le degré de déficience, d’une évaluation pluridisciplinaire : locomotion, ergothérapeute, adaptation du poste de travail.

La conduite et la dégénérescence maculaire liée à l’âge

De nombreuses personnes atteintes de DMLA continuent de conduire. Avant le stade avéré, il en existe un autre, bien souvent stable, qui est appelé MLA (maculopathie liée à l’âge). Plusieurs études montrent que les patients-conducteurs atteints de maculopathie liée à l’âge, ont des difficultés à conduire, mais que l’accidentologie n’augmente pas, car ils adoptent des comportements moins risqués que les conducteurs sans MLA, malgré des performances plus médiocres lors des tests d’évaluation.
Mais le texte réglementaire sur la conduite du permis B précise qu’en dessous d’une acuité visuelle de 5/10 et dès lors que les 40 degrés centraux du champ visuel sont atteints par un scotome, il y a inaptitude à la conduite. Il peut néanmoins exister des demandes de dérogation au niveau de la préfecture après un bilan complet qui a pour but d’évaluer la possibilité d’une compensation.
Dans toutes les professions réglementées, le patient doit prévenir son médecin du travail, qui si besoin adaptera le poste de travail. Dans tous les cas de déficience visuelle, un dossier MDPH (Maisons Départementales des Personnes Handicapées) doit être constitué pour l’obtention de droits sociaux (taux d’incapacité et RQTH – Reconnaissance de la Qualité de Travailleur Handicapé), mais surtout pour le maintien de l’emploi ou une aide à une reconversion professionnelle. Enfin, dans les cas plus évolués de DMLA, le patient doit consulter le médecin de l’assurance maladie pour une éventuelle invalidité « première catégorie ».

Dr Xavier Zanlonghi (adapté par le Dr Olivier Cheveaud, service du Pr Éric Souied, Créteil)